今年43岁的田先生近来一直为身体健康问题而苦恼，原来在他的肝脏上长了一个不小的“肿瘤”，虽然在刚发现的时候这个“肿瘤”并不是很大，直径大约4-5cm，像个鸡蛋那么大，不过近一年来它的生长速度却开始明显加快了。短短几个月时间，肝脏的“肿瘤”就由最开始的5cm左右长到10cm以上，活脱脱像一个“大椰子”了，而且部分还突出在肝表面，田先生也经常感到上腹部发胀。
其实田先生得的病并不算罕见，属于中青年人常见的一种肝脏良性占位性疾病——肝血管瘤，这种疾病大多数情况下不需要手术，有关肝血管瘤的一些常识性知识，我已经在之前的文章中都有讲述：肝血管瘤到底怎么回事？我们该怎么办？是否迟早要做手术？肝血管瘤到底要不要做手术？这次终于有答案了
但田先生的肝血管瘤显然由于生长速度较快而导致压迫症状，如果按照血管瘤的大小来分类，直径超过10cm的肝血管瘤称为巨大肝血管瘤，如果按照数量和直径分型则属于Ic型（见下图），这种情况则建议手术治疗，而且手术治疗的效果会比较好，这次主要是和大家一起分享如何通过微创手段来去除田先生体内的“大家伙”！
一、经典肝脏手术的做法：
很多肝脏疾病都需要通过切除部分肝脏来获得疾病的治愈，因此肝切除的手术适应证也在不断增加——除了原发性肝癌(HCC/ICC)、转移性肝癌(CRC)等恶性肿瘤之外，像胆囊癌、肝门部胆管癌等为了保证切除得彻底，同样需要联合切除部分肝脏；对于某些肝脏良性疾病，如肝内胆管结石、较大的肝血管瘤、肝腺瘤、肝脏局灶性结节样增生(FNH)，肝脏寄生虫(肝包虫)，肝脏感染(肝脓肿)，胆道出血和肝脏外伤等，在某些情况下也有必要进行肝部分切除；此外，活体肝移植的供体切除不仅要切除部分肝脏，还要保证切除肝脏的功能良好，这需要更高的技术。
经典的肝脏手术就是开腹手术，由于肝脏位置在右侧肋骨的后方，如果不做很大的切口是无法充分显露肝脏的，就像下面这张示意图一样，绝大多数肝脏手术都是要做至少20-30cm长的切口，即使已经到了21世纪的今天，仍有相当一部分肝脏手术依然要借助开腹来完成。
二、腹腔镜肝切除的历史：
年，美国妇产科医师Reich等报道了2例腹腔镜下肝脏良性肿瘤楔形切除术，这是全世界首次报道了腹腔镜肝切除手术；年，国内学者报道了我国首例腹腔镜下肝切除手术；年，Azagra和Kaneko等先后报道了腹腔镜下解剖性肝左外叶切除术；年，Hüscher等报道了更为复杂的腹腔镜下肝切除手术方式（右三叶、右半肝和左半肝切除术）；年，Cherqui和Descottes等开始报道大宗腹腔镜下肝切除病例，进一步肯定了腹腔镜肝切除术的安全性和可行性；年，Giulianotti等报道首例机器人辅助下腹腔镜肝脏切除手术。
年11月，全世界的专家汇聚在美国路易斯维尔，召开了首届腹腔镜肝切除的国际专家共识会议，同时发表了“路易斯维尔宣言”（LouisvilleStatement），对腹腔镜下肝切除的适应证和相关问题达成国际共识，是腹腔镜肝切除术发展历史中的里程碑！年中华医学会外科学分会肝脏外科学组制定了我国的《腹腔镜肝切除术专家共识和手术操作指南》；年9月在日本盛冈召开的第二届腹腔镜下肝切除的国际专家共识会议，提出了用于评估腹腔镜肝切除术难度的评分系统。
腹腔镜肝切除手术可以分为三类：1）全腹腔镜肝脏切除术(TLH)，完全通过腹腔镜完成肝脏切除，小切口仅用于取出标本；2）手助腹腔镜肝脏切除术，在腹腔镜手术操作过程中，通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成肝脏切除手术；3）腹腔镜辅助肝脏切除术，通过腹腔镜或手助腹腔镜完成部分操作，最后通过小切口完成肝脏切除。
三、腹腔镜肝切除的优势和局限：
由于肝脏是双重血供的器官，在第一肝门处既有肝动脉和门静脉，同时还有胆道系统，此外在肝实质内门静脉与腔静脉系统交错分布，肝实质本身组织较脆，因此出血一直是肝脏手术中难以避免的问题，如果合并肝硬化则处理起来更为困难。
相对于经典的开腹肝切除手术，腹腔镜下肝切除术具有不少优势：1）腹腔镜对手术野的放大效应有利于在离断肝实质时做到精确分离、止血，可以减少术中的出血；2）避免或减少对肝脏和肿瘤挤压，有利于减少肿瘤转移；3）避免开腹手术的伤口相关并发症；4）手术后病人恢复较快，住院时间缩短，住院费用相对较低；5）由于腹腔镜手术后腹腔粘连程度较轻，有利于后续肿瘤复发时的再次手术；6）腹腔镜下肝切除术还可以为结直肠肝转移的病人提供同期手术的机会。
腹腔镜肝切除术也有一些缺点：1）缺乏开腹手术时对肝脏的触诊；2）限制了一些开放手术手法的应用；3）对肝脏后上段的暴露困难等；这些缺陷可以通过其他手段来弥补，包括腹腔镜下术中超声检查技术，吲哚菁绿(ICG)荧光显像可在特殊的腹腔镜下区分正常肝脏组织、恶性肿瘤和良性肿瘤，实现精准的术中导航定位，以及特殊手术入路等。
四、肝血管瘤手术后会复发吗？
与开腹手术相比，腹腔镜肝切除术中一旦出血更难控制，田先生的肝血管瘤很大，因此我们在手术中格外小心，预先采取肝脏血流阻断技术——Pringle法和控制性低中心静脉压（LCVP），在腹腔镜下将一根血管阻断带预先放置在第一肝门处，以备出血时阻断入肝血流，以减少术中出血的风险。
然后采取超声刀和双极电凝等手术器械，将这个超过10cm的“大家伙”完整地切除，由于肝血管瘤属于良性疾病，不存在手术后复发的危险，我们在体内将这个肿瘤装在一个塑料袋中，用剪刀将其剪碎，然后依次取出，这样腹壁上只遗留了几个1cm左右的小切口。
手术过程非常顺利，术中出血很少，在手术后第二天，田先生已经能下地正常行走，几乎感觉不到伤口的疼痛，肝功能等化验指标也很快就恢复正常，在手术后不到一周左右的时间里就顺利出院了，现在和正常人一样的工作和生活。
结语
现代医学的发展给我们带来了很多意想不到的成效，腹腔镜肝切除手术技术就是其中之一，“工欲善其事，必先利其器”，现代医学的发展离不开科技的进步，机器人下肝切除术更是将科技发挥到了相当高的水平，相信伴随着手术器械的不断改进和技术的日益成熟，腹腔镜肝切除术基本可以替代经典开腹手术。
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