结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，结肠癌的治疗方法包括手术，放疗，化疗，靶向治疗。当患者出现肝肺转移时，常使用联合治疗方案。转移性结直肠癌的主要治疗手段是全身化疗。目前5-氟尿嘧啶、奥沙利铂及伊立替康仍然是治疗结直肠癌最基本也是最有效的化疗药物，这三种药物联合的化疗方案（FOLFOXIRI）较两药联合的方案可以显著延长患者的生存时间。为此，医院MDT团队为您带来一例乙状结肠腺癌肝肺转移转化治疗病例分享。
病例详情
基本情况
患者，男，41岁，因“排粘液血便3月余”于年8月4日入院。
既往史：无特殊。
个人史、家族史：无特殊。
初步检查
体格检査:ECOG评分O分，BMI3.8；腹部体征(-)，直肠指检（-）。
肿瘤标记物：CEAng/ml，CA.5U/ml。
肠镜检查：距肛约3cm乙状结肠可见一环腔肿物，质地硬、易出血，肠腔狭窄，肠镜未能通过。
肠镜病理：中分化腺癌。
胸腹部增强CT：乙状结肠肠壁增厚形成片状软组织影，管腔变窄，浆膜面欠光整，增强明显强化，肝脏可见多发结节状低密度影，边界欠清，呈不均匀强化，右肺上叶近水平裂，右肺下叶可见类圆形结节灶，直径约4mm，强化不明显。
胸、腹部增强CT
胸腹部CT：右肺上叶近水平裂类圆形结节灶，乙状结肠近段肠管增厚，形成片状软组织影，浆膜面欠光整，符合肠癌改变。
胸、腹部增强CT
腹部CT，MR评估：肝脏多发转移瘤(大于10枚，最大径约35mm)。
初步诊断
乙状结肠腺癌（cT4NxM1）
同时性肝转移
同时性肺转移？
PS：0分；CRS：3分
MDT讨论策略
治疗目标：争取NED治疗策略：
影像科：乙状结肠癌考虑T4，淋巴结无明显肿大，肝转移基本明确，?肺结节目前未能定性，定义为IPN。?胃肠外科：无合并梗阻、出血，CRS评分高。目前无法R0切除，不建议先行手术。肝胆外科：肝转移瘤数目多、左右肝均有分布，初始不可切除。肿瘤内科：病人体质好，可行强烈的化疗方案进行转化，可考虑先行全身化疗。病理科：进一步完善基因状态及免疫组化。放疗科：暂无放疗介入指征。讨论结果目前诊断:1.乙状结肠腺癌并同时性肝转移(cT4aNxM1a，IVa期)；.右肺结节（IPN）治疗方案:FOLFOXIRI方案，后续视基因状态进一步联合靶向治疗。诊疗经过
转化治疗
.8.31行FOLFOXIRI方案化疗：
伊立替康mg/m2，D1；奥沙利铂85mg/m2，D1；亚叶酸钙0.4/m2，D1；5-Fu3./m2，48h。
基因检测：KRAS突变阳性；BRAF突变阴性。
免疫组化：PMS（+），MSH（+），MSH6（+），MLH1（+）。
第-6疗程：FOLFOXIRI+贝伐珠单抗（5mg/KG，D1）。
不良反应：骨髓抑制I度，胃肠道反应I度。
.08.7CEAng/ml，CA.5U/ml；
.01.10CEA58.9ng/ml，CA.7U/ml；
疗效评价：PR。
1.胸部CT示右肺结节较前稍缩小。
.腹部CT示原发灶较前缩小，肠管增厚程度明显减轻，浆膜面变光滑；肝脏病灶较前明显缩小，部分病灶未见显示。
3.肝脏增强MRI示肿瘤最大径约13mm，可显示结节8个。
4.肠镜：距肛约35cm可见环腔肿物，表面发红，肠腔稍狭窄。
胸部CT
腹部CT
腹部CT
肝脏增强MRI
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该患者经治疗后好转，接下来的治疗方案？
继续化疗?
手术？手术方式？时机？
疗效评价：PR。
治疗目标：争取NED。
影像科：原发灶、肝脏转移灶均较前明显消退，肺结节稍缩小，变化不明显。
肝胆外科、介入科：肝脏病灶消退明显，治疗后最大病灶直径13mm，分布仍较分散，可考虑行局部消融；肺部结节小，定位活检及消融难度大。
胃肠外科：原发灶较前缩小，如肝脏病灶可处理，可手术介入。
放疗科：肺部结节如明确为转移灶可考虑行SBRT，否则建议密切随访。
肿瘤内科：目前化疗方案有效，耐受性可，建议术后继续原方案化疗。
于.1.18行“腹腔镜乙状结肠癌根治+B超引导下肝肿瘤微波固化术”，术后患者出现肝脓肿，行穿刺引流。
术后病理：乙状结肠腺癌II级，浸润全层，淋巴结（0/14）未见转移。
术后肿瘤标记物：
CEA：术前ng/ml下降至8ng/ml左右，目前波动于6.9~8.8ng/ml；
CA：术前.5U/ml下降至3.97U/ml，目前处于正常水平。
术后胸腹部增强CT：原肝内多发结节、片状低密度灶，现较前进一步减少、缩小，考虑治疗后改变；右肺上叶及双肺下叶数枚类圆形小结节灶，同前。
胸腹部增强CT
病程回顾
病例小结
1.mCRC的患者都有转化的可能，都应积极争取达到NED。
.从00年Falcone首次进行三药治疗以来，越来越多证据表明三药、三药联合靶向治疗在肿瘤转化治疗上有更高的反应率，其中包括GONO研究、OLIVIA研究、TRIBE研究和TRIBE研究等。
3.三药联合靶向治疗的方案可以使更多的初始不可切除mRCR患者得到有效的转化，三药+BEV方案更是具有充足的临床证据，也获得多项指南的推荐。
4.局部治疗是转移灶处理的重要手段，该患者在肺结节的处理上是否应再积极一些。
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