本文原载于《中华医学杂志》年第40期
结直肠癌是常见的恶性肿瘤，肝脏是结直肠癌转移最常见的靶器官，这也是结直肠癌患者的主要死因之一。研究表明结直肠癌肝转移(CRLM)有别于其他恶性肿瘤的肝转移，肝转移并非全身转移的一个表现，手术切除术后5年生存率大约37%~58%，部分患者可以获得治愈。随着微创外科理念的普及和外科技术的不断进步，肝脏转移瘤的微创治疗成为近年的研究热点。本研究回顾性分析医院医院应用腹腔镜技术和微波消融(MWA)治疗结直肠癌肝转移瘤的临床疗效，探讨CRLM患者如何选择合适的治疗方案。
对象与方法一、对象
1．本研究对象为年1月至年1月在医院收治的例结直癌肝转移瘤患者临床资料，男89例，女37例，年龄27~76岁，中位年龄55岁。结肠癌86例(68.3%)，直肠癌40例(31.7%)。同时性肝转移患者（同时确诊及原发灶切除术后6个月内发生）86例，其中同期根治手术73例，分期手术13例；异时性肝转移患者（原发灶切除术6个月后发生）40例。具体见表1。
2.纳入标准：(1)单发肝脏转移癌体直径≤5.0cm；(2)多发肝转移癌数目≤3个，单个直径≤3.0cm；(3)根治术前未接受任何化疗，术后接受规范化疗方案；(4)肝功能Child-Pugh分级为A级和B级。
3．排除标准：(1)单发肝转移癌直径5.0cm；多发肝转移癌数目3个；(2)肝转移癌靠近重要脉管；(3)发现肝外癌转移灶；(4)肝功能Child-Pugh分级为C级；(5)严重贫血、心电图异常。
4．所有患者根治术前未行新辅助化疗，术后接受规范化疗，采用FOLFOX或XELOX方案，未接受靶向药物治疗。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。其中接受腹腔镜手术切除治疗的40例患者（腔镜组），42例接受微波消融治疗的肝脏转移瘤患者（微波组），另外有44例行开放手术肝切除患者（开放组）。
二、方法
1．微波射频：根据术前影像结果确定进针的位置和角度。消融完毕后均烧灼针道，并通过超声造影复查消融覆盖范围，微波治疗由技术熟练的超声科医师完成。
2．腹腔镜切除：在腹腔镜下，结合术中超声判断拟切除肝段位置以及肝静脉段间分支的走行。确定手术范围，超声刀、分离钳解剖肝十二指肠韧带，显露出肝固有动脉、左肝动脉或右肝动脉。将相应肝固有动脉分支套阻断带牵开，区域性阻断人肝血流。断肝方式为超声刀+LigaSure联合分离法，部分患者腔镜下采用切割闭合器，遇到较大脉管给予钛夹夹闭。标本采用小切口取出。
3．开腹切除：充分游离肝脏，确定切除范围，解剖第一肝门，将相应肝固有动脉分支套阻断带牵开，区域性阻断人肝血流。断肝方式为超声刀+LigaSure联合分离法，遇到较大脉管给予钛夹夹闭。肝创面充分止血。
4．对比各组患者一般情况，包括性别，年龄，肝转移瘤参数（位置、数目、直径），术前癌胚抗原(CEA)，术前CA，手术时间，住院时间，出血量，手术并发症（严重疼痛、出血、胆漏、肝功能衰竭、脏器损伤），总体生存率和无瘤生存率。术后半年内，每月复查超声造影或CT、肝功能、肿瘤标志物检查；半年后每3个月复查上述项目，每3个月定时电话随访，随访截止时间至年1月1日。
5．统计学方法：采用SPSS18.0统计软件进行数据分析。正态分布数据才用x+s表示，两组比较采用￡检验，率的比较采用X2检验或Fisher精确概率法统计，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，生存率比较采用Log-rank检验。以P0.05为差异有统计学意义。
结果1．手术情况：在腔镜组内，40例患者，男26例，女14例，患者年龄为(49+11)岁，手术时间为50~min，平均为(±35)min；术中出血~ml，平均出血量(+)ml。11例患者术中给予输血。3例患者由于出血量大中转开腹手术。在微波组内，42例患者，男32例，女10例，患者年龄为(53±9)岁，均顺利完成消融治疗，手术时间为40~min，平均为(55+20)min；术中出血30~ml，平均出血量(+25)ml。均未输血。在开放组内，44例患者，男31例，女13例，患者年龄为(51±6.5)岁，手术时间为75~min，平均为(+30)min；术中出血—0ml，平均出血量(+95)ml。6例患者术中给予输血。
2．生存分析（图1，2）：腔镜组患者的1、3、5年的生存率分别为93.5%、67.5%、23.3%，中位生存时间为21个月；1、3、5年无瘤生存率分别为88%、52.5%、19.4%，中位无瘤生存时间为18个月。微波组患者的1、3、5年生存率分别为88.3%、72.5%、21.7%，中位生存时间为20.5个月；1、3、5年无瘤生存率分别为86.4%、54.6%、16.2%，中位无瘤生存时间为19个月。开腹组患者的1、3、5年的生存率分别为91.7%、56.7%、19.5%，中位生存时间为22.5个月；1、3、5年无瘤生存率分别为85.5%、53.1%、17%，中位无瘤生存时间为17个月。各组间的总生存率和无瘤生存率比较差异无统计学意义(P0.05)。
3．术后情况：腔镜组内，3例患者术中由于出血量大中转开腹手术。术后有2例患者腹腔引流管引流出积血，血色素有下降，给予止血等保守治疗控制。1例患者出现胆漏，给予穿刺引流好转。本组患者未出现严重疼痛、肝功能衰竭、脏器损伤等并发症，平均住院时间为(6.0±2.5)d。
微波组内，患者均未出现严重疼痛、出血、胆漏、肝功能衰竭、脏器损伤等严重并发症，11例患者术后体温超过39℃，给予对症处理可缓解。2例出现胸腔积液，给予穿刺引流。绝大多数患者有转氨酶上升，4~7d多可正常，平均住院时间为(4.5±1.5)d。
开放组内，有2例患者术后腹腔引流管引流出积血，血色素有下降，2例给予止血等保守治疗控制，1例患者再次手术止血。平均住院时间为(8.5±3)d。
讨论借助腹腔镜和微波消融技术，我们将微创外科应用于CRLM患者，获得满意的治疗效果。在本研究中，腔镜组患者的1、3、5年的生存率分别为93.5%、67.5%、23.3%，中位生存时间为21个月。开腹组内患者的1、3、5年的生存率分别为91.7%、56.7%、19.5%，中位生存时间为22.5个月。对比两组的总生存率差异无统计学意义(P0.05)。国外有类似研究表明腹腔镜肝切除治疗肝转移癌能达到开腹手术一样的肿瘤根治效果，研究显示例行腹腔镜手术的CRLM患者术后1、3年总生存率分别为88%、69%。Castaing等回顾性研究比较了腹腔镜手术组和开腹手术组治疗CRLM的长期预后，两组的5年总生存率分别为64%和56%，两组的5年无瘤生存率分别为35%和27%，其差异均无统计学意义。
出血是腹腔镜肝切除手术的主要风险，本研究中，腹腔镜组患者的出血量较开腹患者稍多(P0.05)，可能是由于开展腹腔镜下肝切除初期过程中，手术不够熟练，故出血量偏多。本研究中有3例腹腔镜手术患者因术中出血难以控制，及时中转开腹。国外有研究表明腹腔镜手术并发症与开腹手术无明显差异。
超声引导的热消融治疗肝脏肿瘤已应用广泛，其安全性和根治性与手术切除相当，其中的微波消融(MWA)是近年兴起的介入超声治疗肝脏肿瘤的新技术。微波消融原理是依靠偶极分子的旋转产生热量，引起肿瘤组织坏死，理论上说微波消融可以在更短时间内形成更大的消融范围。本研究中，分别两两对比腔镜组、微波组和开放组的总体生存率和无瘤生存率，差异无统计学意义(P0.05)，这说明微波消融和腹腔镜切除治疗CRLM与开放治疗有相当的疗效。年Ryan等报道了例CRLM行MWA治疗的临床研究，发现3、5年无瘤生存率分别为34%、9%，中位无瘤生存时间24.5个月，3、5年总体生存率分别为45%、17%，中位生存时间32.1个月。此项研究样本量较大，提供的数据也相对可靠。本研究中患者的总生存时间和无瘤生存时间长于上述研究中的数据，可能由于实验人选标准差异造成。
微波消融治疗肝脏肿瘤，常见的穿刺并发症是出血、胆漏、肝功能衰竭、胃肠道损伤等。本研究中有9例患者术后出现发热，最高39℃，给予对症处理后可缓解。微波消融肿瘤组织会产生凝固性坏死，进一步产出炎症反应。有报道消融患者常出现肝脏脓肿，多因术后引流不畅造成，本研究中未出现。本研究中发现对于可手术的结直肠癌肝转移患者，腹腔镜下肝部分切除、微波消融治疗与开放肝切除具有相同的疗效，而且恢复快，因此微创外科技术让结直肠癌肝转移患者受益。
参考文献（略）
（收稿日期：-05-30）
（本文编辑：陈新石）
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