作者：赵津艺、张文军、谭静
单位：医院
一、结果
患者在全麻下行左半肝切除＋肠粘连松解＋腹腔恶性肿瘤的特殊治疗术，术中见：腹腔积液，未见明显肿大淋巴结，右肝脏质地正常，表面光滑，肝脏表面色泽红润，左肝外叶及内叶表面分别突出肝脏表面肿块，大小分别约2.5*.5cm及.8*.0cm，质硬，边界尚清楚，色深黄（术后剖面呈灰白色）：左肝下缘与部分网膜及肠管粘连。
病理诊断：常规病理报告：肝组织一块，大小4×9×5.5cm，切面可见两个包块，其中一个大小2×2×cm，另一个包块紧邻肝被膜，大小2×2×2cm。“左半肝占位”：肝脏内包块为高分化肝内胆管腺癌，肝表面包块形态符合肝细胞性肝癌，肿瘤侵犯肝被膜，肝切缘、肝内胆管断端阴性。建议做免疫组化进一步诊断。备注：“左半肝叶”碰撞癌。
免疫组化：
.肝内胆管腺癌的免疫组织化学表型：PCK+，CK7+，CK20-，CEA-，P%+，P63-，Ki67阳性率（0%+，“左半肝占位”：肝脏内包块符合高分化肝内胆管腺癌。
2.肝表面包块的免疫组织化学表型：PCK±，CD34+，CEA-，P53-，EMA灶性±，AFP+，Ki67阳性率（30%+，根据免疫组织化学和形态学特点“左半肝占位”：肝表面包块形态符合肝细胞性肝癌。
二、碰撞癌
同一器官或脏器发生两种或两种以上不同类型的恶性肿瘤,其位置靠近,互相浸润,且无移行及过渡,该病理诊断为碰撞癌。碰撞癌高发年龄65岁,男性高发;好发部位为胃、肝脏、贲门、子宫、肺等,临床表现无特殊,术前多不能明确诊断,术后病理诊断是唯一的确诊方法。本病例为肝细胞癌与肝胆管细胞癌并存,符合碰撞癌诊断标准,即两个不同类型肿瘤的结合、组织间没有移行或混合。
肝脏碰撞癌的发病机制目前还不尽明确。部分学者认为:()碰撞癌由两种独立的肿瘤克隆细胞发展而来。(2)具有同质遗传基因的肿瘤克隆细胞有两种遗传基因表型,表现为完全不同的两种组织学分化潜能的肿瘤型。(3)在同一肿瘤克隆细胞发展过程中,遗传基因的异质性使肿瘤细胞发展为并列的两种组织表现形式,其实质是密切相关的亚克隆肿瘤细胞的组装。
三、鉴别诊断
常见肝脏肿瘤超声造影鉴别诊断：
根据欧洲超声造影规范建议（不伴有肝硬化的肝脏局灶性病变鉴别流程）
补充：（）肝脓肿的早期（炎症充血期）动脉期病灶整体快速蜂窝样的增强成一个等增强，或是轻度高增强，无增强区细小、星点样。部分病例动脉期病灶外周可出现一过性的局部小片状的异常高增强区域，与脓肿周围炎症充血改变有关。门脉期呈等增强或略低增强方式，是一个快进等出或快进慢出模式（肝细胞癌伴液化坏死鉴别）。
脓肿形成期肝脓肿，早期液化坏死较少时，常规超声及可见小脓腔形成超声造影动脉期，病灶内可见簇状蜂窝样，增强区和分隔结构。无增强区增大，门脉期及延迟期基本呈等增强，少数也可出现消退，增强方式多为快进等出和快进慢出。脓肿后期成熟时，小脓腔相融合，形成较大的脓腔，伴大量的液化坏死时，超声造影成一个花瓣状，病灶内可见大片坏死。恢复期肝脓肿后期或治疗后，病灶内脓肿吸收脓腔缩小，超声造影表现与脓肿早期改变类似。
（2）部分肝脓肿在早期及恢复期，由于肉芽组织增生明显，超声造影表现可不典型，就难与胆管细胞癌等鉴别，笔者的经验是肝脓肿的坏死腔大小可不典型，但一般壁较为光滑，而胆管细胞癌或其他肿瘤中的无增强区往往边界不清，对怀疑肝脓肿，但超声造影后其消退的病状，必要时仍需要进行穿刺活检。
（3）CDFI：血供不丰富，未见轮辐状改变，超声造影未见中央瘢痕，可排除肝脏局灶性结节状增生。
（4）肝腺瘤：门脉期、延迟期也可以表现为低增强，但造影后包膜显示比较清晰，可与肝细胞癌鉴别。
（5）炎性假瘤超声造影动脉期可表现为不均匀性高增强，增强范围大于二维测量。门脉期、延迟期也可以呈低增强，与HCC鉴别有难度，
（6）ICC：好发于肝门部，超声造影动脉期多呈环状增强，门脉期、延迟期消退也较HCC明显（门脉早期）。
（7）转移性肝癌：有原发病史，肝内多发灶多见，部分周围可见低回声晕，消退比HCC更早（门脉早期）。
（8）较小的血管瘤（直径2cm）动脉期可呈整体快速均与增强，后期不消退，时间强度曲线呈现为快进慢出或是快进等出（快进等出考虑到高分化肝癌）。
四、本例体会
肝脏良恶性肿瘤超声造影各自有各自的特征，但是良恶性特征之间又存在交叉、重叠，需要结合病史、实验室检查、二维、彩色多普勒超声表现进行综合判断。
编辑：李娟责任编辑：谯朗卢漫预览时标签不可点