肾脏是药物代谢和排泄的重要器官，老年患者身患多种慢性疾病，长期口服大量药物，加之肾功能随年龄增加则生理学下降，导致易于出现药物性肾损害。下面分享一例由“止痛药”引起的急性肾损害，通过中医药治疗恢复健康的案例。药物性肾损伤；十八反；附子；半夏吕某，女性，77岁，ID号。发现血肌酐升高1月余，加重2天患者年7月30日凌晨无明显诱因出现上腹痛，烧心明显，自行服用双氯芬酸钠、碳酸铝镁后出现恶心，汗出，无胸痛胸闷及肩背放射痛，年7月31日于我院急诊除外急性心肌梗死后，行胃镜检查，提示胃溃疡（H2期）、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，予以抑酸护胃治疗。期间发现血肌酐轻度升高（.6umol/L），尿常规阴性，考虑非甾体抗炎药引起的药物性肾损伤不除外，予以积极补液水化治疗，年8月3日复查血肌酐为.2umol/L，嘱其避免使用肾毒性药物，定期复查，必要时肾穿刺明确病理情况。年9月8日患者因再次上腹疼痛伴恶心呕吐、尿频尿急，于我院急诊就诊，查血常规WBC12.22X10*9/L，NEUT%78.5%，CRP55.81mg/L，Cr.2umol/L，BUN10.54mmol/L，考虑为胃溃疡、泌尿系感染、药物性肾损伤急性加重？，现为求进一步系统治疗收入院。现症见：上腹部胀闷疼痛，喜温喜按，腹胀，矢气则舒，情志不畅，口干口苦，反酸烧心，纳谷不馨，厌油腻，夜间心悸，双下肢乏力畏寒明显，眠浅易醒，小便灼热频急，大便干燥如球。冠心病20年，8年前医院置入支架3枚；高血压病史8年，BPmax/90mmHg；2型糖尿病8年；高脂血症病史20年；胃溃疡病史1月余。查体：心肺查体未见明显异常，腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。舌暗红少苔，根腻略黄，脉细数（-10-26我院）肾功系列：Cr94.3umol/L，BUN7.96mmol/L；尿常规：PRO-，BLD-，LEU+；尿微白蛋白15.58mg/L。（-7-31我院）急查系列：Cr.6umol/L，BUN9.74mmol/L；尿常规：PRO-，BLD-，LEU-。（-8-3我院）肾功系列：Cr.2umol/L，BUN8.91mmol/L，UAumol/L。（-9-8我院）肾功系列：Cr.2umol/L，BUN10.54mmol/L；尿常规：PRO+，BLD+-，LEU3+，NIT+，GLU2+。患者否认肾脏相关病史，年10月查肾功能正常，尿常规未见蛋白尿、血尿，微白蛋白尿阴性。年7月30服用双氯芬酸钠4片后出现血肌酐、尿素氮轻度升高，查尿常规（-），患者高龄女性，合并高血压、糖尿病等基础疾病，存在发生AKI的危险因素[1]，考虑为双氯芬酸钠引起的药物性肾损伤[2]，嘱患者停药，予以水化治疗，复查肾功能较为稳定，未再继续进展。年9月8日患者因上腹疼痛伴恶心呕吐、尿频尿急出现血肌酐明显升高，尿PRO+。BLD+-，考虑存在急性加重因素，故诊断为药物性急性肾损伤。1.药物性肾损伤急性加重2.泌尿系感染3.胃溃疡（H2期）4.冠心病5.2型糖尿病6.高血压西医方面：患者入院后予以低盐低脂糖尿病饮食，优质低蛋白饮食，头孢曲松抗感染，泮托拉唑钠抑酸护胃，胶体果胶铋剂保护胃黏膜，莫沙必利促进胃肠蠕动，碳酸氢钠中和胃酸，氨氯地平降压，欣康扩冠，倍他乐克控制心率，匹伐他汀钙降脂稳斑。因患者胃溃疡，暂不予抗凝、抗血小板治疗。中医方面：辨证为脾肾阳虚，湿热内蕴，予以附子粳米汤合半夏泻心汤加减，处方如下：附子6g清半夏9g干姜6g麦冬10g酒黄芩9g川黄连3g姜厚朴10g醋香附10g潞党参30g炒白术20g醋莪术10g炒苍术10g独活10g醋元胡10g炒酸枣仁30g柏子仁20g7剂，日一剂患者自诉服中药后上腹部胀满疼痛可缓解3小时左右，后症状又再次出现，可知其为病重药轻，应加大药力。但考虑到患者基础疾病多，脾胃虚弱，运化无力，暂不调整用量。年9月16日复查肾功能恢复正常。后患者畏寒消失，反手足心热，舌由暗红转为嫩红，仍舌根苔腻，辨证为胃阴不足，下焦湿热，予以麦门冬汤加减，处方如下：麦冬30g法半夏9g玄参20g生地黄20g知母10g黄柏10g泽泻10g党参30g木香10g莪术10g大枣5枚炙甘草10g7剂，日一剂年9月21日复查血肌酐为.4umol/L，尿常规正常，遂好转出院，门诊随诊中。本患者身患多种慢性疾病，长期口服大量药物，出现药物性肾损害，但停药后患者肾功能保持稳定。后患者出现急性加重，为减轻患者胃肠道负担，暂以中医药治疗为主。患者刻下症以心下痞满为主，上腹痛，喜温喜按，加之手足不温，下肢畏寒明显，辨证为脾肾阳虚证，结合患者舌脉，可知其亦存在胃阴不足，下焦湿重于热，故选用附子粳米汤合半夏泻心汤加减。《金匮要略》云“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”、“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。患者脾肾阳虚而阴寒之气内盛，寒气客于肠胃，故腹痛而喜温喜按。下焦浊阴之邪，乘中土之虚而逆于阳位，故胸胁逆满，呕吐。故以附子辅阳驱阴，半夏以降冲逆，以参苓术补胃崇土，中气足则阴邪不复上干。患者整体为脾肾阳虚之象，然舌暗红而少苔，根腻略黄，四诊合参，可知其为寒热交结，虚实夹杂，故合用半夏泻心汤以降逆开痞。患者脾胃虚弱，病久入络，故以白术健脾，苍术燥湿，莪术通络，甘松醒脾开胃；大便干结，为阴津不足，加用柏子仁、炒枣仁润肠通便。附子和半夏，为中药“十八反”的配对反药之一，不少医师畏惧而不敢使用。但溯其源流，附子配伍半夏，自仲景以来，历家均有应用[3]。如《金匮要略》之附子粳米汤、《备急千金要方》之大茯苓丸、《扁鹊心书》之附子半夏汤、《医学入门》之半附汤、《赤水玄珠》之三生饮、《丹台玉案》之调胃和中汤，均采用附子配半夏使用。在肾脏病的治疗中，附子配半夏也受到不少医家的青睐[4]。刘宝厚[5]以附子配伍姜半夏、人参健脾益肾，降逆和胃，治疗慢性肾衰竭之脾肾气虚，血瘀浊毒证，取得一定疗效。张秋林[6]研究发现广州中医院院内制剂尿毒清胶囊（大黄、附子、法半夏、黄芪、土茯苓、丹参等）具有抗肾纤维化作用，改善肾功能。由此可知，附子与半夏配伍并非绝对禁忌，运用得当可成为治疗肾病的良药，不可因噎废食，束缚手脚，应坚持中医“有是证，用是方”，取得佳效。参考文献：[1]任春霞,余自成.药物性急性肾损伤的研究进展[J].中国新药与临床杂志,,38(05):-.[2]叶晓兰,郑小春,杨秀丽,etal.双氯芬酸钠相关急性肾损伤[J].药物不良反应杂志,,20(2):-.[3]叶俏波,邓中甲.附子与半夏、瓜蒌配伍应用源流考[J].辽宁中医药大学学报,,13(08):-.[4]陈万佳,邓跃毅,高洪志.附子、半夏在肾脏病中的运用[J].中医文献杂志,,35(03):65-67.[5]许筠.刘宝厚教授治疗慢性肾衰竭临证经验[J].中国中西医结合肾病杂志,,05(07):-.[6]张秋林.尿毒清胶囊抗肾纤维化作用及其机制研究[D].广州中医药大学,:15-23.入院前服中药后预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
