患者男，44岁，半个月前无明显诱因出现乏力，伴有发热，多于午后出现，体温最高为38度，于当地诊所疑为出血热予以相应治疗，未见明显好转。血常规回报：WBC6.3x/L，HB75G/L,PLT47x/L。骨髓穿刺回报：疑骨髓增生异常综合征，以“骨髓增生异常综合征----难治性贫血？”为初步诊断收入血液病房对症治疗。例行超声检查，发现肝脏占位性病变。病来偶有咳嗽，无咳痰，偶有胸闷、气短，略感耳鸣，无恶心、呕吐，无鼻衄及齿龈出血，无腹痛、腹泻，饮食睡眠佳，二便正常，体重无明显减轻。否认肝炎、结核、高血压、糖尿病及心脑血管病史。
可见片状 超声所见：肝脏大小属正常范围，肝左内叶可见4.7cmx4.8cm囊实混合性肿物，边界模糊，壁厚，中心部可见片状液性区，CDFI：于肿物内可检出丰富血流信号，静脉注入造影剂8秒后病灶呈不均质蜂窝状增强，约39秒开始造影剂逐渐减退，病灶呈低回声。
超声提示：肝内囊实混合性肿物，造影结果符合脓肿表现。
随访结果：抗炎控制后介入治疗，抽出脓汁。
分析讨论：1、肝脓肿通常可以分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两种。细菌性肝脓肿临床表现为发烧、黄疸、肝肿大、右上腹痛和压痛以及白细胞升高。
2、典型肝脓肿表现为肝内一个或多个占位病变，通常壁较厚，整个脓肿壁薄厚不均，脓肿周围由肉芽组织和纤维结缔组织构成。脓腔形成时可见不规则回声斑点，为稠厚脓汁或坏死组织。脓液内含有产气杆菌时，可在脓腔内显示强回声点及“慧星尾征”。
3、肝脓肿的超声造影表现：动脉相、静脉相及延迟相病灶内见大小不等的无增强区，呈蜂窝样改变。
4、鉴别诊断：液化前期肝脓肿主要与肝癌相鉴别。肝癌多合并乙肝病毒感染或肝硬化，临床常可见甲胎蛋白升高，超声图像上可见声晕、多结节融合等征象，除小肝癌外一般透声较差。而肝脓肿发生于正常肝，无论病变大小均透声良好，表现为病变后方回声明显增强。肝癌超声造影表现为“快进快出”，有助于进一步鉴别。
病例提供：黄丽萍
专家点评：肝脓肿的不同病理变化过程会有不同的超声图像特征表现。对临床表现明显、超声图像特征典型的病例超声不难作出诊断。但在肝脓肿发病早期或慢性厚壁型肝脓肿时，特别是同时遇有临床表现不明显的情况下，超声判断困难。此时，可借助超声造影及超声引导下穿刺帮助明确诊断。不能开展此项技术可短期密切追踪随访检查病人，通过超声图像变化的对比分析帮助明确诊断。
点评专家：刘守君
来源：本病例引自刘守君、蔡爱露老师主编的《超声诊断疑难病例分析》
编辑：中国超声医师网微团队
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