在门急诊如何评估患者病情

『大内名捕』本指身怀绝技、有勇有谋的武林高手，寓指在医疗领域里成为具有复合专业能力、思维缜密、富有医学人文情怀的临床福尔摩斯。杏林十里渡众生，不负初心不负卿！分享医路心悟，我自倾杯，君请随意！

这是大内名捕的第56篇原创文章

医院的窗户，是我们进行医疗工作的重要阵地，蕴含风险而不乏挑战，你永远不知道下一个患者是什么病情。如何快速搜集患者资料，去伪存真？如何决断患者的去留？如何有效和患者及家属沟通病情.......如履薄冰，如临深渊，细节处尽显医学的艺术性。

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近期在门诊常常碰到发热的患者，此类患者以呼吸道感染者居多，但中间不乏有“浑水摸鱼”者。患者，男性，30岁，以“发热3天”为主诉来诊。3天来患者受凉后出现发热，病初在39℃左右，患者在家自服头孢类以及感冒药物，效果欠佳，体温居高不下。接诊时查体发现患者双侧扁桃体II°肿大，无脓性分泌物，心肺未见异常体征。交流过程中，患者无意中提到自己近期出现纳差，乏力，伴食欲下降。当然，发热也可以引起上述症状，但心里还是绷紧了一根弦。仔细进行腹部查体，一无所获。辅助检查结果回示白细胞和中性粒细胞升高，谷丙转氨酶以及谷草转氨酶轻度升高。截止目前，也许可以用急性扁桃腺炎来解释患者的病情。给予抗感染等处理，患者补液3天后体温仍然不降，再来复诊。考虑患者存在纳差乏力且转氨酶升高，及时完善腹部B超检查，提示2cm*3cm的肝脓肿，发热的潜在病因终于浮出水面，便将患者收入病房。

大内名捕1分钟前

螳螂捕蝉黄雀在后，你看到的未必是真相。永远重视患者的主诉，他在告诉你答案。

02

对于胸闷痛患者，一定要重视心肺体格检查。虽然门急诊患者多，诊室环境嘈杂，越是这样的环境越要警惕，需要最大程度地保证医疗安全，防止误诊、漏诊情况的发生。也许很多童鞋都有体会，因为检验条件不同，心肌损伤标记物都要等待将近1小时的时间，但完善心电图检查却可以及时把握患者病情的窗口。临床实践中我通过问诊以及查体，及时发现了数十例房颤伴快速心室率，急性冠脉综合征，AECOPD等患者。这个时候，毋庸置疑，肯定要紧急联系住院或者就地抢救，同时将患者送往抢救室以稳定生命体征。时间就是生命，这句话形容每一天工作也不为过。前一段时间就碰到过一例NETEMI的患者，刚送到抢救室即出现阿斯综合征，心源性休克，立即进行心肺复苏等抢救，最终转危为安。

大内名捕2分钟前

出色的临床大夫就是思维缜密的内科医生+胆大心细的外科医生。

03

一般门急诊预检分诊台护士老师大多经验丰富，这一点我很佩服。坦白来说，她们比我们接触患者的时间更短，但能够“察言观色”并将患者及时分流，练就这等功夫确实很不容易，这也是很多年功夫的积淀。当然，在我们具体接诊患者的过程中，发现一些患者存在兄弟科室的问题。近期在门诊就碰到过两例胸痛来诊的患者，最终通过查体以及胸部影像学检查提示气胸。还有一例患者以胸骨后疼痛来诊，起初查心电图和TNI，D-二聚体等无异常。通过胸部CT提示纵隔气肿，收入胸外科进一步处理。

大内名捕3分钟前

术业有专攻，向善于盯住蛛丝马迹的预检台老师们致敬！

04

腹痛比较复杂，也因为一些腹痛的患者请急诊外科会诊。“补液后复诊”，也许看到这5个字眼，大家都很熟悉。对，我们常常叮嘱患者这样做。通过近期的工作，我深深体会到这几个字的重要性。针对腹痛患者，以腹痛，腹泻来诊，且有进不洁食物的诱因。辅助检查提示白细胞以及中性粒细胞偏高，淀粉酶以及总胆红素，肝脏转氨酶无异常，一般考虑急性胃肠炎。当然，很多患者在进行抗感染、抑酸、解痉止痛等处理后可以好转，有的患者甚至在ml补液后症状消失，让我们很有成就感。但有的腹痛患者在补液后症状未见好转甚至加重，这个时候就需要患者复诊。就这样，针对补液后腹痛不缓解或者腹痛位置转移的患者，我发现了3例急性阑尾炎，急请普外科医师会诊后行手术治疗。其中有一例患者近3天来反复腹痛，以脐周部为主，每次均给予抗感染、止痛等治疗后好转。这次以症状再发来诊，经过询问病史及查体，患者莫菲征阴性，麦氏点无压痛，无肌卫及肌紧张，继续给予既往的治疗，同时叮嘱患者补液后一定要来复诊，届时继续观察患者的腹部体征变化。这次患者未能像以往迅速缓解症状，我再次进行腹部查体，发现患者脐周部疼痛已经转移到右下腹部了，且患者拒按，麦氏点压痛、反跳痛非常典型。由此，我深深感触到“补液后复诊”的重要性。这样就增加了患者就诊的几率，最大程度地防止漏诊，及时发现问题。同时患者复诊时可以反馈给我们治疗效果的信息，也让我们积累经验。站在患者的角度上考虑问题，多交代一句，这样也有助于医患关系的沟通。

大内名捕4分钟前

多考虑一点，多交代一句，每一处细节都将改善患者的预后。

05

1）从新手转变为“老油条”的速度，并不取决于接诊患者的数量，而是每次接诊的质量。2）问病史，查体始终是基础，回归“三基”、“三严”，回归临床基本功。3）每次做临床处理的时候，要相信自己的判断，同时要根据患者的治疗效果求证，确诊的过程永远是“肯定-否定-否定之否定”的循环过程。4）对于考虑危重症的患者，最好放在自己的视线之内。5）收入抢救室或者病房的患者，要及时了解患者的后续治疗情况，通过后续反馈信息可以增加自己的信心，同时弥补自身的不足。6）患者是立即收入病房，还是可以放在输液室观察？需要综合评估，不要犹豫，不要瞻前顾后。7）遇到涉及多学科的病例，一定要不遗余力地请兄弟科室会诊。当然，联系会诊时态度要谦虚诚恳，交代病情要言简意赅，及时明确会诊目的。

大内名捕5分钟前

行走在急救生死线上，你不是一个人在战斗！

每个临床故事都应该有个归宿

而归宿就在大内名捕