这是一例较为少见的肝脏疾病，因缺乏特异的症状和体征，临床误诊误治率较高。分享给大家。
突然的噩耗，肝恶性肿瘤
患者为一59岁女性。3年前单位体检时行B超，发现“胆囊炎、胆囊息肉”，无症状，未处理。此次外院体检行B超及CT检查，发现左肝类圆形低密度结节，为进一步诊治入住我科。
患者既往无肝炎病史，入院前无咳嗽、发热，近3个月体重下降约5～6kg。入院查体：皮肤巩膜无黄染，腹平软，全腹无明显压痛及反跳痛，未扪及包块。实验室检查：HBsAg阴性，HCV阴性；肿瘤标志物全套均为阴性；血清结核抗体阴性；血尿常规及肝肾功能均正常。胸腹部CT示：两肺纹理增强，未见明显实变；纵膈见多发肿大淋巴结；左肝外侧段见一约直径2.4cm大小低密度结节，密度欠均，边界模糊；增强扫描呈延迟强化；肝内另见数枚小囊肿，肝门区见多发肿大淋巴结呈环形强化，考虑胆管癌或转移癌（见图1中A1、A2）。
患者及家属对诊断结果将信将疑，为明确诊断，于入院7天后出院到外院就诊。经多方医疗单位诊治，均考虑肝左叶占位为恶性的可能性较大。患者于出院20天后再次入住我科拟手术治疗。
抗炎有效！肝脓肿？
外出就诊过程中，患者出现咳嗽、发热，体温多在37～38℃之间，最高达40℃。门诊查血象高，血沉增快；胸片示：两下肺纹理增多较模糊，余肺未见明显实质性病变。当时考虑可能是出院期间出现的上呼吸道感染，入院后予抗炎对症处理（头孢西丁+左氧氟沙星），待症状好转后再行手术，用药后患者咳嗽、发热明显好转。
入院8日后，患者已无明显上呼吸感染症状，予行术前胸腹部CT平扫，完善手术准备。然而检查结果让我们大吃一惊，影像中左肝病灶不明显（见图1中B1），进一步行上腹部增强CT，示左肝病灶明显减小（见图1中B2）。
效果不佳？病情扑朔迷离
这是说明之前的肝癌完全是误诊吗?那么这肝占位是什么引起的？肝脓肿吗？，既然抗炎治疗有效，当时就予以出院，并在出院后继续抗炎治疗。出院后患者未再出现发热，但有上腹部及腰背部疼痛不适。在本院及外院普外科、骨科及消化内科等多个科室就诊，考虑“胆囊炎、腰肌劳损”等，予对症处理，效果不佳。
明确诊断，病情好转
患者出院一个月后至门诊复查上腹部增强CT，左肝病灶较前缩小（见图1中C1、C2）。治疗效果不佳，且患者持续腰背部疼痛，故于出院4月后再次入院。入院后行各种检查，多科室会诊仍未有明确结论，后尝试性行PPD试验及T-SPOT检查，终于有了头绪，两个检查均为阳性，且查查ESR＞mm/h，CRP70.4mg/L。再次讨论病情后基本确定诊断，后行上腹部MRI+MRCP提示右肝包膜下多发小片状异常信号；原左肝病灶消失（见图2中D1、D2）。
确定结核病诊断后，患医院行PET-CT考虑肝结核？胸椎结核？转移性肿瘤待排。予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”口服联合抗结核治疗，腹部及腰背部疼痛症状缓解。治疗约半月后转回我院，行抗结核治疗。入院时查ESR＞mm/h，入院1个月后复查ESR52mm/h，MRI示：左肝囊肿；右肝病灶基本消失（见图2中E1、E2）；T7、T8椎体异常信号伴椎旁软组织肿胀，符合椎体结核表现（见图3中G1、G2）。4天后患者出院，并在院外继续抗结核治疗，出院6个月后复查ESR41mm/h；MRI示：左肝囊肿（见图2中F1、F2）；椎旁软组织肿胀较前好转（见图3中H1、H2）。目前仍在抗结核治疗中。
讨论
由于肝脏具有吞噬功能强大的单核巨噬细胞系统，胆汁亦可抑制结核杆菌的生长，结核杆菌即使侵入肝脏也不易发病，故临床上肝结核少见，尤其是不伴有肺结核的肝结核更为罕见。多数肝结核为全身粟粒性结核的一部分，肺结核等病灶的病原菌通过肝动脉血行播散到肝，此外，经门静脉、淋巴管、胆管或邻近器官结核病灶的直接侵入亦可导致肝结核的发生。肝结核的临床表现不典型，发热及肝肿大较为常见，部分患者可能合并有腹痛或轻中度黄疸，可能为结核直接破坏肝实质或肝门肿大的淋巴结压迫胆管所致。肝结核的影像检查多样，很难作出定性诊断。
该患者以肝脏单发占位为首发症状，无明显发热、盗汗及其他部位结核症状。CT增强扫描，肿块呈延迟强化，伴肝门区多发肿大淋巴结，符合肝恶性占位的影像学表现；虽有体重下降，但亦当作恶性肿瘤的表现，故早期误诊为肝脏恶性占位。再次住院，经抗炎治疗后病灶缩小（可能与使用的左氧氟沙星具有一定的抗结核作用有关），多次查血清结核抗体阴性，均对诊断存在一定的误导，导致再次误诊为肝脓肿。患者后期出现腰背部疼痛，但因胆囊炎、胆囊息肉病史的干扰，未能及时行相关检查，直至后期行PET-CT才明确为胸椎结核所致。故对于肝脏的占位性病变，特别是无肝炎背景、肿瘤标志物为阴性的病例，应警惕肝结核的可能。临床医生应提高对肝结核的认识，结合临床特点及影像学表现等综合分析，减少误诊的发生。
结核病是一种有着悠久历史的疾病，有史以来一直危害着人类的生命健康，许多文学作品对之都有所描述，请讲讲您在职业生涯里遇到过的比较有意思的结核病例吧。
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