外科抗生素的应用
——摘抄于实用普外科医师手册
（一）预防性抗生素应用
预防性抗生素的应用范围主要是针对Ⅱ类伤口（清洁-污染伤口），目的是减少伤口可存活菌的接种。对一般患者的Ⅰ类伤口（清洁伤口）无需预防性应用抗生素。
[适应症]
1.涉及可能侵袭黏膜的口鼻区手术、胃肠和泌尿生殖区手术、腹部手术；
2.手术部位局部防御机制受严重破坏者，如手术过程意外损伤、大出血、异物、缺血及坏死；
3.患者有严重的免疫缺陷或免疫防御机制受损，即使是清洁伤口，也需要预防性用药；
4.手术损伤大、手术时间较长的清洁伤口，如甲状腺淋巴结清扫术、乳腺癌根治术等；
5.置入人造修复装置的清洁伤口，如心脏瓣膜置换术、人工关节置换术等；
6.器官移植术。
[应用原则]
1.给药次数术前一次性使用，术后不再用药。如果手术时间过长，可在术后6h第二次给药；
2.给药时间术前30min给药，如果手术时间过长，或使用的抗生素半衰期过短，或者两者兼有，术中应第二次给药，以维持术中有效的组织药物浓度；
3.给药途径静脉给药，但结直肠手术预防性抗生素应用的主要目的是防止结肠内细菌接种，故术前口服抗生素为佳；
4.持续时间对术中放置引流或导管者，术后可延长抗生素的应用时间，以预防导管或引流物引起的感染；
5.抗生素的选择针对最可能引起该手术部位感染的病原菌，选择半衰期较长、组织药物浓度高、不良反应轻的抗生素，除危重病人或有免疫缺陷的患者外，应少用广谱、高效的新抗菌药物。
[建议方案]
1.各类清洁手术
首选头孢唑啉1g或头孢拉定1g静脉滴注；可选用头孢呋辛1.5g静脉滴注或头孢三嗪1~2g静脉注射或万古霉素0.8g静脉滴注；
2.胃、小肠手术
首选头孢唑啉1g+甲硝唑0.5g静脉滴注；可选用头孢呋辛1.5g静脉滴注或头孢三嗪1~2g静脉注射；
3.远端十二指肠、结直肠手术（择期）
首选新霉素1g+红霉素1g，术前1日，1am，2pm，11pm，口服；或庆大霉素80mg+甲硝唑0.4g，q8h，术前2日口服，术前半小时同剂量静脉滴注；
4.远端十二指肠、结直肠手术（急诊）
首选头孢唑啉1g+甲硝唑0.5g，静脉滴注；或头孢西丁2g，静脉注射；
5.胆道手术
首选头孢唑啉1g静脉注射；或头孢呋辛1.5g，静脉滴注或头孢三嗪1~2g，静脉注射；
6.腹部穿通伤
首选哌拉西林2g+甲硝唑0.5g静脉滴注；或头孢西丁2g静脉滴注；
7.创伤性血气胸及周围血管手术
首选头孢唑啉1g静脉滴注；
8.涉及胸腔的手术
克林霉素~mg+庆大霉素80mg静脉滴注；
9.先天性心脏病、风湿性心脏病及有人工心瓣膜的患者的手术
原预防用药方案+青霉素G万U静脉滴注。
（二）经验性抗生素治疗
[应用原则]
1.按感染部位的病变性质推断病原菌，根据本地区或本院耐药性监测提供病原菌变迁及其耐药性信息，选择有足够覆盖面的药物。
2.掌握药物代谢动力学的特点，选择其中对感染部位组织有良好通透作用的抗生素。
3.准确的评估疾病的严重程度，对危重病或伴有免疫缺陷的患者，应将抗菌强度最强的抗生素作为首选。
4.用药前应采集患者的有关分泌物标本（如血、尿、痰等组织液或引流液）做涂片检查、细菌培养和药敏试验。
[建议方案]
1.手术伤口感染
常见病原菌为金葡菌、铜绿假单胞菌、粪肠球菌和其他肠源性细菌，革兰阳性菌和革兰阴性菌并存，耐药菌感染多见。可选用氟喹诺酮类、β内酰胺类，或合用β内酰胺酶抑制剂。疑为苯唑西林耐药的金葡菌和粪肠球菌感染，应给予万古霉素。
2.常见腹腔内感染
（1）急性腹膜炎的病原菌多为肠杆菌科细菌、肠球菌属及拟杆菌属等，首选哌拉西林+氨基糖苷类+甲硝唑治疗，其他可选的抗生素治疗方案有庆大霉素+克林霉素或氯霉素、三代头孢+甲硝唑或喹诺酮类+甲硝唑。
（2）直肠周围脓肿可能的病原菌包括肠杆菌科细菌、拟杆菌属、肠球菌属和假单胞菌属，首选的抗生素治疗方案以哌拉西林+克林霉素或庆大霉素为宜，其他可选用的方案如三代头孢+氨基糖苷类+甲硝唑，或氨苄西林—舒巴坦（优立新）。
（3）肝脓肿场景的病原菌为肠杆菌科细菌、肠球菌属、拟杆菌属及溶组织阿米巴原虫，首选抗生素治疗方案以哌拉西林+氨基糖苷类+甲硝唑为宜，其次可选用三代头孢+甲硝唑或喹诺酮类+甲硝唑。
（4）胆道感染主要的病原菌可谓大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、肠球菌属和厌氧菌，以氨苄西林或哌拉西林单用，或任一种和氨基糖苷类合用为首选，其次也可选用头孢哌酮、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、甲硝唑、氨曲南等。
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