在结肠癌中，有5%左右的患者发生肝转移，约有50%的患者在后续进程中发生肝脏转移，肝转移也是造成结直肠癌患者死亡的主要原因。肝切除是肝转移的唯一治愈手段。肝转移常多次复发，因此，对结直肠癌肝转移的治疗成为临床医生亟待解决的问题。为此，南京大医院MDT团队为您带来一例晚期结肠癌多线多策略病例分享。
病例详情
基本情况
患者，男，5岁，因“体检发现结肠占位两周”入院。
现病史：-11体检发现CEA：45.7ug/L。腹部CT提示肝脏多发占位。-11-4行PET-CT：右半结肠近肝曲肠壁不均匀增厚，FDG摄取增高，考虑结肠癌可能性大，周围脂肪间隙模糊及多发小结节。肝脏近膈顶及肝右后叶下段低密度影，考虑肝转移。右肺上叶及左肺多发小结节，转移瘤不除外。
-11-7肠镜检查：横结肠可见高低不平隆起至管腔狭窄，无法继续进镜，新生物触之质脆易出血，活检病理示横结肠中分化腺癌。降结肠可见息肉。
-11-7腹部超声：肝区回声粗密欠均、肝占位、肝囊肿、肝内强回声。胆囊壁毛糙、胆囊赘生物。左肾结石。
既往史：无特殊。
个人史：平日饮酒，每日约3两。
家族史：家族中无传染病及遗传病史。
辅助检查
-11-9血常规、血生化、尿粪常规、凝血七项、传染病四项等均未见异常；
心电图：1、窦性心律、qⅢ、aVF1/4r心率：66。
肿瘤标志物：AFP、CEA，CA19-9、CA15、CA15-3、CA7-4、CA50均正常，CEA65.3ug/L↑（参考值＜9.7）。
肠镜病理所见“横结肠”：绒毛管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，局部癌变，有间质浸润。“降结肠”：管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。
K-ras1密码子（G1D/A/R/V/C/S）：突变。
临床诊断
1、升结肠癌伴周围多发淋巴结转移治疗后；、肝脏实质囊肿；3、左肾多发囊肿。
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分别于-1-01、1-3行两次化疗，-01-13复查查血常规示：WBC3.0×10^9/L；生化：ALT43U/L、Tbil.1μmol/L；肿瘤标志物：CEA19.5ug/L。
胸部CT（复查）：1、左肺及右肺上叶前段散在小结节，建议随访复查；、脂肪肝，肝脏膈顶处稍低密度结节及囊肿。腹部CT：1、升结肠癌伴周围多发淋巴结转移治疗后；、肝右叶多发稍低密度影，考虑转移瘤可能；3、肝脏实质囊肿；4、左肾多发囊肿。
-01-13腹部CT
经讨论，评估患者原发病灶和转移灶均有缩小，化疗有效。
决定继续原方案化疗于-01-16、0-09行两次化疗。
-03-01查血常规示：WBC.9×10^9/L↓；生化：ALT8U/L、Tbil1.4μmol/L↑；肿瘤标志物：CEA4.9ug/L。
胸部CT（复查）：1、两肺多发结节，较-1-15日CT示未见明显改变；、两肺少许散在机化性炎症。腹部CT：1、升结肠癌伴周围多发淋巴结转移治疗后改变，较-1-15片相仿；、肝右叶多发稍低密度影，考虑转移瘤可能，较前片变化不大；3、肝脏实质囊肿；4、左肾多发囊肿。疗效评价：SD。
-03-01腹部CT
MDT讨论治疗策略
探讨结肠癌复发治疗方案：
患者有手术切除原发灶可能，肝转移灶部分可以手术切除，无法手术切除的肝门部转移灶可待后期行局部射波刀治疗。
综合以上专家意见，考虑该患者白细胞低，因此考虑给予奥沙利铂减量使用，-03-03行“贝伐珠单抗+奥沙利铂+卡培他滨”方案，于-03-8停用贝伐珠单抗一次。排除禁忌，于-04-18行腹腔镜右半结肠癌切除+肝部分切除术。
术后病理：1.“右半结肠癌（新辅助化疗后）根治术”切除标本：右半结肠（溃疡型肿块，大小.5XX1.5cm）”中分化腺癌，癌组织侵犯肠璧全层至浆膜下红维组织。标本上、下切缘及网膜组织均未见癌组织累及。肠周淋巴结，（4/14）见癌组织转移。.慢性阑尾炎，未见癌组织累及。3.“肝脏左外叶”示中度脂肪变。4.“肝右后叶结节生内叶结节（直径分别为1.cm和1.1cm）”示转移性腺癌伴大片环死，结合病史其形态考虑肠癌转移。
-05-16上腹部MR：1、右半结肠癌切除术后及肝部分切除术后，肝内多发转移瘤，建议随访；、肝脏散在小囊肿；左肾多发囊肿；3、胆囊炎。
-05-17、06-07行贝伐珠单抗+奥沙利铂+卡培他滨。
-05-16腹部CT
-07-19至-01-30予以贝伐单抗+卡培他滨*9周期。期间多次CT复查肿瘤指标较前稳定，肺部小结节较前略增大，MR提示肝脏病灶稳定。
-01-30复查CT：1、两肺多发结节，考虑转移瘤，较前片-1-19CT相仿；、两肺少许散在机化性炎症；3、右半结肠癌切除术后及肝部分切除术后，较前片相仿；4、肝内多发转移瘤，较前片相仿；肝脏多发囊肿；癌胚抗原（CEA）17.99ug/L，考虑复发。
-01-30腹部CT
-03-06癌胚抗原（CEA）31.84ug/L；
PET-CT：结肠术后改变，吻合口略厚，考虑术后改变可能，建议结合肠镜随诊；肝内结节样FDG摄取增高；两肺多发结节，FDG摄取增高，考虑肝转移、双肺转移；肝右叶近膈顶处不规则略低密度影，FDG代谢分布缺损，结合病史，考虑治疗后改变可能，建议对比以往影像资料。脂肪肝；肝囊肿；胆囊结石。腹腔内部分肠管节段性FDG摄取增高，考虑炎性或生理性摄取。右肺中叶、下叶、左肺上叶舌段慢性炎症；脊柱多发椎体边缘骨质增生。
-03-08至-04-9予贝伐珠单抗+伊立替康+替吉奥方案治疗*3次。
目前诊断结肠腺癌伴转移（K-ras1密码子突变），右半结肠癌术后，肝脏转移性腺癌术后，上周期（04-9）复查CT提示两肺多发转移瘤，部分较-1-30片稍增大，肿瘤指标CEA36.18ug/L持续增高，经与患者及家属沟通后，定方案：贝伐珠单抗+奥沙利铂+卡培他滨化疗*次。
因患者化疗后肝酶升高明显、血小板降低，-07-7予以贝伐珠单抗+雷替曲塞替代。-08-、09-18、10-13予以伊立替康+雷替曲塞，期间患者要求口服瑞戈非尼个月治疗。患者口服瑞戈非尼后肝脏转移未见明显病情缓解，再次进展，MDT讨论后，决定行肝动脉灌注化疗和动脉栓塞术。
00-10-11肝转移瘤基本稳定，肺内转移瘤较前稍有增大，肿瘤标志物再次升高，与家属沟通并MDT讨论，考虑目前肝脓肿控制，继续原方案化疗+靶向治疗：卡培他滨+安罗替尼。肝脓肿经造影术评估暂无法拔出，控制血糖。
病程回顾
病例小结
1.患者中年男性既往身体健康，患者以体检发现CEA升高就诊，CT、PET-CT、内镜、MRI证实结肠癌伴多发转移。
.患者采用化疗联合靶向治疗控制肿瘤进展后，成功进行结肠癌的切除和肝转移瘤的切除。
3.肿瘤再次进展，继续采用化疗、介入治疗控制肿瘤至今，目前已累计33次治疗。
4.目前患者经综合治疗后，已存活3年，一般情况可。
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