原发性肝癌（PLC）是指原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，因其起病隐匿、进展迅速、恶性程度高、治疗难度大等特点，给社会带来沉重医疗负担。国家卫生和计划生育委员会在年6月发布《原发性肝癌诊疗规范（年版）》，提出符合中国国情的肝癌分期，并在诊断和治疗方面提出推荐性意见，具有重要的现实意义。随着国内外对PLC研究的不断深入，高级别循证医学证据的不断出现，国家卫生健康委员会修订颁布《原发性肝癌诊疗规范（年版）》，其中有几个亮点需要着重介绍一下：
一、强调对病毒性肝炎患者进行全程抗病毒治疗
在我国肝硬化和肝细胞癌（HCC）患者中，由HBV所致者分别为77%和84%；慢性HCV感染者中，肝硬化失代偿的每年发生率为3~4%，HCC的年发生率为2~4%。鉴于病毒性肝炎对HCC进展具有重要的影响，新版《规范》将抗病毒治疗细化规定到外科治疗术前、术后及非手术治疗等各个方面，认为抗病毒治疗应贯穿治疗全过程。
具体措施包括：1）肝切除术前，高HBVDNA载量，且ALT2倍正常值上限，应先给予抗病毒及保肝治疗，待肝功能好转后再行手术切除；高HBVDNA载量，但肝功能未见明显异常，可尽快手术同时给予有效的抗病毒治疗；2）肝切除术后，以减少复发为主要目标，术后使用核苷（酸）类似物抗HBV治疗和干扰素α等有抑制复发、延长生存的作用；3）经肝动脉化疗栓塞术（TACE），HBVDNA载量影响TACE的远期疗效，对有HBV、HCV感染背景肝癌患者在TACE治疗同时应积极抗病毒治疗。
按照《规范》，我们常用的抗病毒药物首选恩替卡韦或替诺福韦，根据患者的肝肾功能、年龄、既往用药历史等选择合适的药物。
二、多种影像学技术在肝癌诊断和评估方面发挥重要作用
随着医学影像学的不断发展，新版《规范》特别提出超声造影、普美显（钆塞酸二钠注射液，Gd-EOB-DTPA）强化的MRI检查、正电子发射计算机断层磁共振成像（PET/MRI）等内容，对于肝癌诊断、术中定位、术后评估等方面起到重要作用。
CT和MRI是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法，新版《规范》明确指出MRI在诊断直径≤2.0cm肝癌方面，以及评价肝癌是否侵犯周围组织及转移方面要优于动态增强CT；另外基于近年来普美显增强MRI检查在对小结节、肝癌检出及鉴别诊断方面体现出的重要价值，新版《规范》明确提出其影像学特点——肝脏恶性肿瘤动脉期明显强化，门静脉期强化低于肝实质，肝胆特异期常呈明显低信号。
PET/MRI检查作为新型技术，旨在利用MRI固有的优势，包括增加软组织对比度和减少电离辐射暴露，可同时获得疾病解剖与功能信息，提高肝癌诊断的灵敏度，但成本较高，以及操作复杂，限制了其广泛应用。
三、手术治疗的适应证、禁忌证和并发症
外科治疗依然是肝癌患者获得长期生存最重要的手段，新版《规范》在肝切除术术前评估中指出，精确地评价门静脉高压程度有助于筛选适合手术切除的患者。对吲哚菁绿15min储留率（ICG-R15）的适用范围进行明确，实施手术切除的必要条件由年的肝功能Child-PughA级、ICG-R15＜20%~30%修订为肝功能Child-PughA级、ICG-R15＜30%。对肝切除术后判断标准也进行了修订，术后影像学检查时间由2个月缩短为1~2个月，并指出血清AFP下降速度可早期预测手术切除的彻底性。
新版《规范》首次提出肝移植术后肿瘤复发的解决方案，即在多学科诊疗基础上，采取包括变更免疫抑制方案、再次手术切除、TACE、局部消融治疗、放射治疗、系统治疗等综合治疗手段，可延长生存期。
新版《规范》结合年提出的中国肝癌分期（Chinalivercancerstaging，CNLC），明确局部消融的适应证，即适用于CNLCⅠa期及部分Ⅰb期肝癌（单个肿瘤、直径≤5cm；或2～3个肿瘤、最大直径≤3cm）；对直径＞5cm的病灶推荐TACE+消融联合治疗，效果优于单纯的消融治疗。
四、非手术治疗方法的选择
TACE被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一，新版《规范》补充其并发症，包括急性肝肾功能损害、消化道出血、胆囊炎和胆囊穿孔、肝脓肿和胆汁瘤形成、栓塞剂异位栓塞（包括碘化油肺和脑栓塞、消化道穿孔、脊髓损伤、膈肌损伤等）；对于外放射治疗，新版《规范》明确外放射治疗的禁忌证，肝癌患者如肝内病灶弥散分布或CNLCⅣ期者，不建议行外放射治疗，同时指出放射性肝病为外放射治疗的主要并发症；对于内放射治疗，新版《规范》补充氯化锶（89Sr）发射出β射线，可用于靶向治疗肝癌骨转移病灶。
值得一提的是，新版《规范》对肝癌破裂出血的治疗提出具体治疗方案——在最初抢救成功后，应充分评估患者血流动力学、肝功能、全身情况以及肿瘤是否可切除，制订个体化治疗方案：1）对于肝肿瘤可切除、肝脏储备功能良好、血流动力学稳定的患者，首选手术切除；2）对于肝脏储备功能差，血流动力学不稳定、无手术条件的患者，可选择肝动脉栓塞；3）受急诊条件限制，肝功能及肝肿瘤情况无法充分评估，可先行肝动脉栓塞，结合后续评估再选择相应治疗方案，若能行二期手术切除可获得显著的生存获益。
五、姑息一线和二线系统治疗方案的提出
新版《规范》在年规范的基础上，整合分子靶向药物、细胞毒性药物、免疫治疗药物等，提出一线治疗和二线治疗方案：一线治疗方案包括索拉非尼、仑伐替尼、FOLFOX4化疗方案、三氧化二砷等，二线治疗方案包括瑞戈非尼、单克隆抗体、糖皮质类固醇激素、阿帕替尼等。
其适应证主要为：1）合并有血管侵犯或肝外转移的CNLCⅢa、Ⅲb期肝癌患者；2）虽为局部病变，但不适合手术切除或TACE的CNLCⅡb期肝癌患者；3）合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者；4）多次TACE后肝血管阻塞和（或）TACE治疗后进展的患者。
其相对禁忌证主要为：1）ECOGPS评分＞2分，肝功能Child-Pugh评分＞7分；2）中重度骨髓功能障碍；3）肝、肾功能明显异常，如AST或ALT＞5倍正常值上限和（或）胆红素显著升高＞2倍正常值上限、血清白蛋白＜28g/L或肌酐清除率＜50ml/min；4）具有感染、发热、活动性出血或肝性脑病。
六、中医中药在PLC治疗中的作用
中医中药作为我国医疗卫生的独特优势，在改善症状、提高机体抵抗力、减轻放化疗不良反应、提高生活质量方面具有重要作用。新版《规范》明确指出，对于不能耐受或者不愿接受一线和二线系统治疗的肝癌患者，可建议中医药及最佳支持治疗，并首次列出肝癌患者的中医辨证论治方案，详细描述了不同证型的主症、舌脉、治法及方药，主要分为肝郁脾虚证、肝胆湿热证、肝热血瘀证、脾虚湿困证、肝肾阴虚证五个证型，分别采用逍遥散合四君子汤、茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤合下瘀血汤、四君子汤合五皮饮、一贯煎加减治疗。此外，新版《规范》还指出根据病情及临床实际可选择应用针灸、穴位敷贴和拔罐等方法，同时可辅以外敷治疗、中药泡洗、中药熏洗等提高疗效。
结语
与年版规范相比，新版《规范》对肝癌的诊断和治疗更加细致，包括全程抗病毒治疗、影像学诊断技术、新型血清学标志物和分子检测技术、肝移植术后肿瘤复发解决方案、肝癌破裂出血具体治疗方案、中医辨证论治方案等。
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