病例摘要
一般情况
毛XX，女，43岁，北京人，地铁工作人员，未婚未育。
主诉
腰痛3年，多关节肿痛3月。
现病史
患者3年前无诱因出现腰痛，伴臀区疼痛，夜间为著，活动后不减轻，伴晨僵十余分钟，我院腰椎MRI提示“椎体信号不均，L3右侧椎弓根病变，建议结合病史进一步检查除外转移，腹膜后多发占位，建议结合腹部检查，骶管囊肿”，就诊于外院考虑“腰椎间盘突出”，予腰椎局部注射类固醇激素治疗，患者症状有所好转。半年前患者左侧肩胛部疼痛，夜间睡觉可痛醒，翻身活动后减轻，无心前区疼痛，无胸闷、喘憋，就诊于我院心内科，考虑“筋膜炎？颈椎小关节紊乱”，于康复科理疗后症状减轻。3月前患者活动劳累后出现左踝、左足背肿痛，就诊于我院骨科，予迈之灵口服后症状缓解。1月余前患者出现右踝关节肿痛，逐渐出现双膝髌韧带附着点、双侧足背、双足跟肿痛，伴双小腿肿胀感，无水肿，伴间断低热，体温最高37.6℃，午后多发，持续约2小时可自行降至正常，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，无脱发，光过敏，无口干、眼干，无指端遇冷变色，有口腔溃疡，每年约5-6次，无外阴溃疡，就诊于我院骨科予芬必得治疗，患者症状好转，停药后再次出现上述关节肿痛，为进一步诊治收入我科。患者病情加重以来，食欲、睡眠欠佳，大、小便如常，体重下降不明显。
既往史
10年前因高热于外院诊断巴尔通体感染，抗感染治疗后仍有发热，考虑肺外结核可能，试验性抗结核治疗半年后体温正常。1年前双侧前臂及右小腿出现红斑伴鳞屑，未诊治自行好转。否认传染病或慢性病，否认手术史，否认外伤史，否认输血及输血制品史，预防接种不详。否认食物药物过敏史。
查体
体温36.9℃，脉搏97次/分，呼吸20次/分，血压/65mmHg。神志清、精神可，贫血貌，全身淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软、无压痛、反跳痛，肌紧张。肝、脾未触及。双下肢无水肿。双侧臀区压痛阳性，双侧4字试验阴性，指地距30cm，枕壁距0cm。
辅助检查
血常规：白细胞:5.73×/L，中性粒细胞百分比82.2%，血红蛋白:75g/L→68g/L→73g/L↓，MCV66.6fl，MCH20.1，血小板:,×/L。
炎症指标：CRP：72.02mg/L↑→64.54mg/L↑→67.84mg/L↑，ESR:38mm/h↑→28mm/h↑→26mm/h↑。
血生化：血肌酐（酶法）55μmol/L，丙氨酸氨基转移酶5IU/L，天冬氨酸氨基转移酶10IU/L，白蛋白32.6g/L。
肿瘤标记物：CEA、CYF21-1、NSE、SCC、AFP、CA、CACA、CA等结果正常。铁蛋白.8ng/ml
病原学检查：EB病毒DNA定量、巨细胞病毒DNA定量均正常。TB-SPOT阴性。
原料：叶酸、维生素B12正常，铁代谢：血清铁:3.20umol/L↓，总铁结合力:37.0umol/L↓，铁饱和度:8.7%
自身抗体：免疫球蛋白G:.00mg/dL↑，补体未见异常，类风湿因子、抗CCP抗体、HLA-B27均阴性，抗核抗体谱、ANCA、抗磷脂抗体均阴性。
胸部CT：双肺陈旧病灶，脾大。
膝关节彩超：右侧膝关节髌下深囊少量积液，右侧膝关节外侧腔内少量积液，右侧膝关节髌腱末端肿胀；左侧膝关节髌下深囊少量积液，左侧膝关节外侧腔内少量积液。
初步诊断
腰痛、关节痛待查：脊柱关节炎？结核风湿症？类风湿关节炎？
诊治经过
1、予洛索洛芬钠60mgbid抗炎；云克调节骨代谢治疗；
2、患者缺铁性贫血，予蔗糖铁静点，叶酸、VB12口服补充造血原料治疗。
经上述治疗，患者仍有关节疼痛，炎症指标升高。
讨论问题
1.目前诊断是什么？
2.下一步的治疗方案如何选择？
主办：内科教研室
编校：彭贤龙
编辑：郭溥琼
审核：丁秋玲
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